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El primer paso para considerarla como donante de óvulos en el programa de GENES fertility institute, es llenar el cuestionario aquí incluido.  Si sus respuestas muestran en forma preliminar que es una candidata potencial, nos comunicaremos con Ud. y se le invitará a una consulta inicial.  En dicha consulta, se le pedirá información adicional como su historial medico, y le explicaremos los procedimientos en detalle, y lo que involucra participar en el programa. 

Proporcione lo mas detallado posible la siguiente información:

 

First Name:        

Last name:        

Address 1:         

Address 2:         

City:                 

State:               

Zip:                  

Country:            

Email:               

Email again for verification purposes:

Telephone 1: Telephone 2:

Date of Birth:        

Place of Birth:       

Height: Weight: Hair Color:

Eye Color: Race: Ethnic origin:

Occupation :

What is your highest level of education?:

Where did you see our advertisement?:
 
            Newspaper

            GENES website

            Other   Explain:


 


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Last modified: 05/04/12