La infertilidad está relacionada con factores masculinos aproximadamente en el 40% de las veces, y con factores femeninos en otro 40% de las veces; cerca del 20% de las veces se presentan problemas combinados en ambos miembros de la pareja. En el instituto de fertilidad GENES, la evaluación de la infertilidad conlleva a analizar tanto factores masculinos como femeninos.
Debido a la gran variedad de pruebas que se deben llevar a cabo, la evaluación de infertilidad al principio puede parecer agobiante. Sin embargo, la mayoría de las pruebas se completan generalmente en un corto tiempo (un mes o menos), y sigue un orden lógico. Usted pudo haber realizado otra evaluación inicial en el consultorio de otro profesional. Sin embargo, es posible que nosotros necesitemos repetir algunas de las pruebas en los laboratorios especializados de nuestro centro, lo que constituye un paso importante en el comienzo del tratamiento.
Evaluación de la Infertilidad en el
Hombre
Los problemas masculinos se presentan en aproximadamente el 40% de las parejas
infértiles. Esto es particularmente cierto en hombres que padecen varicoceles
(dilatación venosa en los testículos), o han tenido alguna cirugía o algún tipo
de trauma en el testículo. Nosotros detectamos las anormalidades en el hombre
por medio de un análisis de semen. En esta prueba, evaluamos el
recuento de esperma, motilidad (movilidad) y morfología (aspecto), además de
otros factores. Además podemos realizar otras pruebas especializadas tales
como la de anticuerpos anti-esperma (ASA por Antisperm Antibodies), que
pueden encontrarse en la sangre del hombre o de su pareja. Si bien es posible
que usted ya haya realizado estas prueba en otro laboratorio, generalmente
requerimos la repetición de esta prueba en el nuestro.
Para mayor información sobre la infertilidad masculina pulse aqui:
Infertilidad Masculina
Evaluación de
infertilidad en la mujer
Antecedentes Generales, Genética y Detección de Infecciones
La parte más importante del
diagnóstico de infertilidad es obtener un análisis de la historia clínica y de
sangre a fin de evaluar cualquier problema potencial antes del embarazo. La
mayoría de estas pruebas analizan problemas infecciosos que puedan interferir
con el embarazo. Entre los análisis de sangre para detección se incluyen:
-
recuento completo de glóbulos,
-
tipo de sangre y factor Rh,
-
inmunidad a la Rubéola,
-
serología de sífilis,
-
prueba de HIV, Hepatitis B y Hepatitis C,
-
prueba de anticuerpos de Clamidia en sangre,
-
además de pruebas hormonales: TSH (hormona estimulante de tiroides), PRL (prolactina).
-
Se debe haber realizado una muestra de PAP durante el año.
También ordenamos pruebas
genéticas de detección apropiadas, basándonos en su historia clínica y la de su
familia. Entre los ejemplos de pruebas genéticas de detección se incluyen
evaluaciones de anemia falciforme (“sickle cell anemia”) y fibrosis cística.
Función Ovárica/Detección de la Ovulación
Los trastornos ováricos constituyen alrededor del 30% de las causas de
infertilidad en la mujer. Nuestras principales preguntas son: ¿Está usted
ovulando? ¿Ovula bien (o ¿de qué calidad son los ovocitos que produce?) Muchas
mujeres presentan síntomas premenstruales (hinchazón, sensibilidad en los senos)
pocos días antes del período. Ésta es una buena señal de que ovula. Sin
embargo, algunas mujeres pueden tener hemorragias regulares, pero en realidad no
ovulan.
Podemos evaluar esto valorando los
niveles de hormona folículo estimulante (FSH), o hormona luteinizante (LH) que
son producidas por la glándula pituitaria a fin de estimular el desarrollo del
ovocito en el ovario. También recetamos una dosis de progesterona, una
hormona producida por el ovario después de la ovulación, o pedimos un análisis
de orina con un examen de ovulación (test de estimulación de LH) que usted puede
adquirir en la farmacia.
Si bien es importante saber si ovula, también es importante conocer la calidad
de la ovulación. Algunas mujeres pueden tener períodos de ovulación regulares y
mensuales, pero la "calidad" de sus ovocitos puede ser inferior. Esto sucede
naturalmente con la edad. Al analizar el nivel de FSH en el tercer día del
ciclo, podemos predecir la calidad con que se producen los ovocitos. Estas
pruebas de "reserva ovárica" nos permiten predecir mejor cómo será la respuesta
de los ovarios a la estimulación de drogas fertilizantes, y nos ayuda a predecir
su índice de embarazo potencial con el tratamiento de infertilidad.
Esta prueba, FSH de día 3, se realiza el día 3 de su ciclo en todas las mujeres
que se hallan bajo tratamiento avanzado de infertilidad. Dado que todos los
análisis de FSH difieren de un laboratorio a laboratorio, solicitamos que esta
prueba se realice en nuestro centro. Le haremos saber si es candidata para la
prueba. Es posible que a veces necesitemos estimular el ovario un poquito para
obtener aún mayor información sobre cómo están los ovocitos. En este caso,
realizamos una prueba de estimulación con citrato de clomifeno (CCCT por
Clomiphene Citrate Challenge Test), y obtenemos un nivel de FSH en el día 3 y
día 10 de su ciclo, luego de haber tomado 100 mg de clomifeno los días 5-9 de su
ciclo. Realizamos esta prueba en todas las mujeres mayores de 35 años y en
mujeres con infertilidad por razones desconocidas. Podemos realizar una
inseminación intrauterina (IUI) durante el mismo ciclo de la prueba CCCT y de
este modo convertir potencialmente una prueba de diagnóstico en una prueba
terapéutica.
Evaluación Uterina
El útero está recubierto por una capa denominada endometrio.
Aquí es donde se implantará el embrión en desarrollo. Es importante evaluar la
cavidad uterina, en busca de problemas potenciales como tejido cicatrizal,
pólipos, fibromas u otros trastornos estructurales del útero. Estos problemas
pueden interferir durante el desarrollo del embarazo y derivar en aborto natural
o en infertilidad. La evaluación uterina constará ya sea de un estudio de rayos
X de la cavidad uterina, de un histerosalpingograma (HSG) o de un
sonohisterograma, que es una prueba especial de ultrasonido. Si se presentan
anormalidades en estas pruebas, podemos realizar una histeroscopía, un
procedimiento quirúrgico utilizado para corregir problemas dentro del útero.
Evaluación de Trompas
Los problemas de las trompas de Falopio, tales como la
obstrucción, constituyen el 30% de los casos de infertilidad femenina. Esto es
particularmente cierto en mujeres que pueden haber sufrido alguna infección
pélvica en el pasado. La obstrucción de las trompas y el tejido cicatrizal
pueden ser provocados por infecciones abdominales como apendicitis, cirugías
anteriores o endometriosis.
Nosotros detectamos los problemas
en las trompas de Falopio por medio de un histerosalpingograma (HSG). Esta
prueba evalúa problemas tanto del útero como de las trompas de Falopio (ver
arriba). Si encontramos obstrucción de trompas, podemos realizar una
laparoscopía, procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo para diagnosticar
mejor y corregir potencialmente los problemas de las trompas.
Biopsia de Endometrio
La biopsia de endometrio, o biopsia del revestimiento del útero,
puede realizarse para buscar problemas potenciales en el desarrollo del
trastorno de fase lutéinica del endometrio. También
se puede realizar para buscar problemas de infecciones.
Comienzo del
Tratamiento
Una vez completada la
evaluación de infertilidad, se puede dar comienzo al tratamiento. Para muchas
parejas, el camino hacia el éxito comienza con estos primeros pasos.
Inducción de la
Ovulación
Muchas mujeres con dificultades para quedar embarazadas pueden concebir con
asistencia médica. Una clase de tratamiento es la inducción de ovulación, que
por lo general constituye el primer paso en el tratamiento de la infertilidad.
Esta medicación se aplica a mujeres que presentan períodos irregulares a fin de
inducir la ovulación. También se puede aplicar a mujeres que sí ovulan
mensualmente a fin de estimular la producción de ovocitos múltiples y de esta
manera impulsar la capacidad de concepción. La medicación tiene dos
presentaciones: oral (Clomiphene Citrate; Clomid™, o Serophene™) e inyectable
(Follistim™, Gonal-F™, Repronex™).
Inseminación
Intrauterina
La inseminación
intrauterina (IUI por Intrauterine Insemination) es un proceso en el que se
obtiene una muestra de semen del compañero, y se procesa en el laboratorio donde
se separan los espermatozoides de mejor calidad y se colocan dentro del útero de
la mujer. A menudo, la IUI se lleva a cabo conjuntamente con la Inducción de
ovulación. La IUI se lleva a cabo en el caso de hombres que tienen un recuento
de esperma normal o bajo. Esto aumenta la capacidad de los espermas para
fertilizar el ovocito.
Laparoscopía
Operativa
Los órganos reproductores
de la mujer se hallan en la pelvis. Hay una cantidad de trastornos que afectan
las trompas de Falopio, los ovarios y el útero que pueden tratarse con cirugía.
La laparoscopía operativa hace referencia a una técnica mínimamente agresiva
por la que muchos trastornos debilitadores o causantes de infertilidad pueden
tratarse sobre la base de pacientes ambulatorios o "cirugía ambulatoria". A
algunas mujeres se les evalúa por medio de una laparoscopía, mientras que una
laparoscopía más compleja puede restaurar la anatomía pélvica de una mujer para
mejorar la fertilidad. Trastornos tales como la endometriosis generalmente son
diagnosticados y tratados por medio de la laparoscopía.
Histeroscopía Operativa
La parte interna del útero
de la mujer tiene un revestimiento especial denominado endometrio. Ese
revestimiento es único ya que responde al estrógeno y a la progesterona que se
producen mensualmente. Existe una serie de trastornos que rompen el endometrio
y pueden provocar períodos irregulares o infertilidad. La histeroscopía
operativa hace referencia a una técnica mínimamente invasiva por la que dichos
trastornos pueden tratarse sobre la base de pacientes ambulatorios o "cirugía
ambulatoria". Entre los trastornos así tratados se incluyen los pólipos
endometriales o fibromas que pueden extraerse para mejorar la fertilidad.
Técnicas de Reproducción Asistida
Algunas parejas necesitan técnicas sofisticadas para lograr el embarazo. Estas técnicas, incluyendo la Fertilización In Vitro (FIV o IVF por In Vitro Fertilization) se denominan Técnicas de Reproducción Asistida (ART por Assisted Reproduction Technologies) y son muy exitosas para la mayoría de las parejas.
IVF
La fertilización In
Vitro, o FIV, se realizó por primera vez en
1978 y se ha convertido en tratamiento estándar para los muchos trastornos de
fertilidad de hombres y mujeres.
Con la FIV, a las mujeres se les administra medicamentos para la fertilidad a fin de estimular el desarrollo de múltiples ovocitos. Los ovocitos se recuperan en el consultorio y son cultivados in Vitro (en el laboratorio) con esperma a fin de crear embriones. Generalmente 3 ó 4 embriones se vuelven a colocar en la cavidad uterina de la mujer después de 3 días, donde se pueden implantar y desarrollar con la esperanza de lograr el embarazo.
Ciclo de FIV en
Detalle
El ciclo típico de la FIV
consta de varias fases, incluyendo la fase de supresión, la fase de
estimulación, la recuperación de ovocitos, la transferencia de embrión y la fase
de seguimiento. El Dr. Nabal Bracero estará a cargo de todas estas etapas del
tratamiento.
Fase de Supresión
La Fase de Supresión comienza el mes anterior a la recuperación
programada de ovocitos. Durante este mes, los ovarios serán reprimidos a fin de
prepararlos para la medicación que comenzará el mes siguiente. Reprimimos los
ovarios utilizando anticonceptivos orales y un medicamento denominado Lupron.
Fase de Estimulación / Drogas de Fertilidad
Una mujer normalmente produce un ovocito maduro o huevo durante el
ciclo menstrual, una vez al mes. Para optimizar los índices de embarazo durante
la FIV es importante tener más de un ovocito (huevo) disponible para la
fertilización. Podemos estimular la producción de múltiples ovocitos utilizando
medicamentos de fertilidad inyectables que contienen la hormona humana de
estimulación del folículo (FSH por follicle stimulating hormone), una hormona
natural que induce el desarrollo de ovocitos múltiples. Estos medicamentos se
toman una o dos veces al día y se administran durante 10-12 días.
Fase de Estimulación / Monitoreo
El uso de estas poderosas drogas de fertilización requiere de un
cuidadoso monitoreo con ultrasonido y con análisis de sangre para limitar los
potenciales efectos secundarios. El ultrasonido nos permite obtener una imagen
precisa del número de ovocitos que se están desarrollando. Los análisis de
sangre de estradiol también permiten monitorear el desarrollo de los huevos.
Una vez que los folículos han
llegado al tamaño óptimo, es esencial un impulso hormonal a mitad de ciclo para
preparar el ovocito para la fertilización, al igual que sucede con el impulso
natural de la LH (Hormona Luteinizante). Esto se logra con la aplicación de una
inyección intramuscular de hormona gonadotropina corionica (hCG).
Aproximadamente 36 horas después, se lleva a cabo la recuperación de los
ovocitos.
Recuperación de Ovocitos
La recuperación de ovocitos (oocitos) se lleva a cabo en una sala de
nuestro centro dedicada al procedimiento. Una aguja guiada por ultrasonido se
inserta a través de la porción superior de la vagina en los folículos del
ovario. No hay incisión. El fluido es aspirado inmediatamente y llevado al
laboratorio, donde se identifica el ovocito. El procedimiento se realiza bajo
sedante intravenoso profundo para evitar cualquier tipo de dolor o molestia
durante el mismo.
Inseminación de los Ovocitos
Poco después de la recuperación, se colocan los espermatozoides
preparados junto con el ovocito en una solución de cultivo altamente
especializado. A la mezcla de espermatozoides y ovocitos se les coloca en un
entorno controlado (i.e., incubador), y se los observa periódicamente durante
las siguientes 18-20 horas para determinar si ha tenido lugar la fertilización.
Los oocitos que se han fertilizado ahora pasan a considerarse embriones. Estos
embriones se transfieren a un medio de cultivo diferente y se hace un
seguimiento de cerca durante los siguientes 2-6 días. Los embriones saludables
luego son transferidos al útero de la paciente o criopreservados para uso
futuro. La naturaleza exacta de los procedimientos que se hagan, dependerá
mucho de las necesidades de la pareja en particular.
Transferencia de Embrión
Los embriones volverán a colocarse en el útero luego de 3 días (FIV
estándar) o luego de 5-6 días (transferencia de blastocisto). Un pequeño
catéter plástico especializado se traspasará a través del cuello del útero hasta
la cavidad endometrial. No se necesitan sedantes para este procedimiento.
Luego de 30 minutos de descanso, puede volver a la mayoría de sus actividades
normales.
Post Transferencia de Embrión
Durante los siguientes 10-12 días se administrará un suplemento de
progesterona para ayudar en la implantación de los embriones en desarrollo.
Luego de 14 días de la recuperación del ovocito, se realiza la prueba de
embarazo.
Inyección
Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)
A fin de lograr la fertilización, algunas parejas pueden necesitar un
procedimiento especial como la Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides
(ICSI). Ésta es una técnica de micromanipulación por la que un único
espermatozoide es inyectado en cada uno de los ovocitos maduros.
Tanto los espermatozoide como los ovocitos son preparados especialmente para
este procedimiento, y luego cada huevo es inyectado con un único espermatozoide
utilizando una aguja microscópica. Esta técnica permite que las parejas con
números reducidos de espermatozoides o de mala calidad logren la fertilización y
el embarazo.
Aspiración de Esperma Testicular/del Epidídimo
Algunos hombres padecen de una obstrucción u otro tipo de anormalidad
que evita que la esperma pase en la eyaculación. Se puede llevar a cabo un
procedimiento quirúrgico mínimo donde se recupera la esperma desde el epidídimo
o directamente desde el mismo testículo. Estos espermas se inyectan (ICSI) en
los ovocitos maduros obtenidos a través de la FIV. En ocasiones, los
espermatozoides obtenidos en la Aspiración de Esperma Testicular o del Epidídimo
puede criopreservarse (congelarse) exitosamente para uso futuro.
Procedimientos
Adicionales
Incubación Asistida
Durante los primeros seis días de vida, los embriones permanecen dentro de una
estructura similar a una concha llamada zona pelúcida. La incubación asistida
constituye una técnica de micromanipulación en la que delicadamente se hace una
pequeña abertura en la zona pelúcida de los embriones de 3 días. Esta técnica
puede ser útil en el caso de mujeres que no han tenido éxito con la FIV en el
pasado, o en grupos de mayor edad.
Congelamiento de Embriones
Las parejas que se tratan con FIV pueden hacer que los embriones de alta calidad
que no se transfieran sean congelados para uso futuro. Esto se conoce como
criopreservación del embrión. Los embriones pueden volver a colocarse en la
cavidad uterina (un ciclo de "descongelamiento") luego de permanecer congelados
por muchos años. De este modo, la pareja puede evitar repetir el proceso de
recuperación del ovocito.
FIV con Donante de Ovocito
La FIV con donante de ovocito es una técnica reservada para aquellas mujeres que
tienen la "reserva ovárica" reducida. Esto significa que a pesar del uso de
drogas de fertilidad, sus ovarios no pueden producir la cantidad de ovocitos
saludables necesaria para lograr con éxito el embarazo. En este caso, se pueden
utilizar ovocitos de un donante en combinación con la FIV para lograr el
embarazo. Pulse aqui para mayor información
sobre nuestro programa de donantes de óvulos.
